[2020 충남도청 여성사회참여확대사업] 마을건강지킴이 양성과정 신청서 (가족상담사2급) No.
성 명	(영문: )		성별	남 ․ 여		생년월일	년 월 일
연 락 처 (핸드폰)			E-mail
주 소 (실거주지)	(우편번호: )
최종학력			전공분야
신청동기	※ 가족상담사2급 지원동기 작성하여 주시기 바랍니다.
자원봉사	가능 □ 불가능 □		※ 본 가족상담사 2급 자격증 발급 후, 센터 주관의 교육활동 및 상담 관련 자원봉사 활동에 참여 가능한지 여부를 표기
자격사항 (보유자격증)	자 격 증 명	발 급 기 관			취 득 일 자
자원봉사 및 활동경력 (해당자)	기 관 명	활 동 기 간			활 동 내 용
위와 같이 본인은 (사)당진미래가족센터에서 실시하는 마을건강지킴이 양성과정에 신청합니다. 2020 년 월 일 지원자 (인)
(사)당진미래가족센터장 귀하

(사)당진미래가족센터 마을건강지킴이 양성과정 (가족상담사2급)

개인정보 수집·이용·3자 제공 동의서

(사)당진미래가족센터 귀중

1. 개인정보 수집, 이용 동의서
수집·이용하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일, 주소, 최종학력, 전공분야, 학교명, 자격사항, 활동경력, 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 마을건강지킴이양성과정 신청 구분 및 자격사항 확인, 자원봉사 확인, 증빙자료 발급, 자격증 발급, 등 (사)당진미래가족센터(당진가족성통합상담센터) 마을건강지킴이양성과정 운영을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 신청구분에 이용: 성명, 생년월일, 성별, 주소 ② 자격사항 확인 : 학교명(학과), 최종학력, 전공분야, 자격사항(보유자격증), 활동경력 ③ 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 휴대전화, 이메일 ④ 자원봉사 확인 및 증빙자료 발급 등에 이용: 성명, 휴대전화, (자격증발급시 생년월일,등) ⑤ 프로그램 안내 및 홍보 등에 이용: 활동사진 등 ⑥ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보는 수집하지 않습니다. (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 활동종료 후 1년입니다. 또한 보유기간 종료시 (사)당진미래가족센터는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 선발 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
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수집·이용하는 고유식별정보 항목	생년월일, 주민등록번호, 등
고유식별정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 마을건강지킴이양성과정 신청 구분 및 자격사항 확인, 자원봉사 확인, 증빙자료 발급, 자격증 발급, 등 (사)당진미래가족센터(당진가족성통합상담센터) 마을건강지킴이양성과정 운영을 위해서 사용합니다.
고유식별정보의 보유 및 이용기간	수집된 고유식별정보의 보유기간은 활동종료 후 1년입니다. 보유기간 종료시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법(지원서 파쇄 등)으로 즉시 파기처리 합니다.
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 선발 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □ 고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
3. 개인정보 3자 제공 동의서
개인정보를 제공받는자	한국예술심리치료교육원
개인정보 3자 제공 목적	가족상담사 2급 자격증 발급시 필요함.
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 등
보유 및 이용기간	활동종료 후 1년이며, 보유기간 종료시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기처리 합니다.
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 선발 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 3자 제공 동의함 □ 개인정보 3자 제공 동의하지 않음 □

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2020 .   .   .

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